看到切缘变平，很多人第一反应是“你一定夜里磨牙”；看到牙颈部一道楔形沟，又可能立刻叫“颌力造成的折裂”。牙齿外形确实会留下历史线索，但它很少给出单一病因。酸使表面软化，牙齿接触、刷牙和食物颗粒再参与机械丧失，多种过程常在同一口腔叠加。

分析牙齿磨耗要回答四件事：磨掉了多少、在哪里、是否正在进展、哪些机制有证据。外形只回答其中一部分。

一、牙齿磨耗是什么

牙齿磨耗是非龋性牙体硬组织丧失的总称，可涉及机械性牙—牙接触、外来物摩擦和非细菌来源酸造成的化学软化。龋病也是硬组织丧失，却有牙菌斑相关的生物学机制，需要与磨耗区分，也可能同时存在。

传统术语常包括：牙齿相互接触造成的 attrition，可译作磨耗；外来物或物质机械作用造成的 abrasion，可译作磨损；非细菌酸作用相关的 erosion，常称酸蚀或侵蚀性牙齿磨耗。中文译名不总统一，写作时最好同时描述机制和部位。

案例 1：一个牙面同时经历酸和摩擦

患者每天缓慢啜饮酸性饮料，牙面被反复软化；随后立刻用高磨蚀牙膏用力刷牙。最终颈部缺损不能被迫只选“酸蚀”或“刷坏”，两种机制可能协同。

案例 2：龋和磨耗可以长在同一颗牙

后牙咬合面变平，同时邻面有龋。不能因为看到广泛磨耗就把所有缺损归入一个标签，完整龋风险与影像检查仍然需要。

二、生理性和病理性怎样区分

牙齿随年龄出现一定累积磨耗很常见。病理性并不只由“磨了几毫米”决定，还要看与年龄是否相称、进展速度、敏感或疼痛、功能和美观影响、牙髓或修复空间风险，以及患者需求。

欧洲共识强调严重度、活动性和患者影响共同决定管理。一个外形明显但多年稳定、无症状的中老年人，与年轻人两年内快速暴露大量牙本质，意义不同。

案例 3：外形严重但十年稳定

旧模型显示十年前切缘已相近，近年扫描变化小，患者功能良好。可以持续预防和监测，不必仅因“看起来短”立即大范围重建。

案例 4：年轻人一年内修复体和牙都快速下降

连续资料证明活跃进展，即使当前还没疼，也应优先寻找酸源、行为和系统性因素。活动性比单次等级更影响风险。

三、先画“分布地图”

记录哪些牙、哪些牙面、局限还是广泛、左右是否对称。前牙切缘、后牙咬合面、上前牙腭面、下磨牙咬合面和颈部缺损，各自会提示不同暴露路径，但没有哪一种形态百分之百特异。

还要看天然牙与修复体的相对高度、牙本质是否暴露、牙尖是否杯状凹陷、边缘嵴和窝沟是否保存、对颌牙面能否在某个下颌位置吻合。

案例 5：上前牙腭面明显、唇面相对保留

这可提示内源性酸等方向，但仍需询问反流、呕吐、饮食和唾液，不能只凭分布诊断疾病。患者也可能隐瞒或尚未意识到症状。

案例 6：只有一颗牙有圆形凹坑

可能与局部牙面形态、修复体、食物保持或对颌接触有关。全口酸暴露通常不会只用一个极小点完成故事，局部因素需要查证。

四、牙—牙接触相关磨耗有哪些线索

相对平整、边界较清楚的磨耗面，及上下牙在某些位置能够吻合，是牙—牙接触参与的线索。切缘变平、牙尖降低和修复材料对颌磨耗也可出现。可是“能吻合”只说明两个面曾有几何接触可能，不能告诉发生在睡眠、清醒还是功能咀嚼，也不能说明当前频率。

牙齿磨耗是累积结果，像汽车里程表；磨牙症是当前或过去的肌肉活动，像驾驶行为。只看里程表不能知道昨晚开没开车。

案例 7：磨耗面能严丝合缝，所以一定夜磨牙吗

不一定。白天紧咬伴滑动、职业习惯、过去磨牙和长期功能接触都可能参与。睡眠磨牙评估有自己的自报、临床和设备层级。

案例 8：伴侣听见磨牙，但牙面很完整

磨牙活动可能以咬紧或短暂节律活动为主，牙体结果还受持续时间、力量、牙釉质、唾液和酸暴露影响。没有明显磨耗不排除活动，有磨耗也不确诊活动。

五、酸蚀性牙齿磨耗有哪些线索

酸会使硬组织表面脱矿和软化，随后在机械作用下更易丧失。临床可见表面平滑、轮廓圆钝、窝沟或修复体周围出现凹陷、咬合面杯状缺损、牙本质暴露，严重时牙冠高度下降。

酸源分外源性和内源性。外源包括酸性饮料、果汁、柑橘、醋、含酸糖果、运动饮料和某些职业暴露；内源包括胃食管反流、反复呕吐和反刍等。暴露频率、持续时间和饮用方式往往比一次量更重要。

案例 9：每天一瓶饮料，为什么喝法重要

一次随餐快速喝完，与整天含在口中小口啜饮，牙面暴露次数和清除时间不同。问“喝不喝可乐”不够，还要问何时、多久、是否含漱和睡前饮用。

案例 10：没有烧心，也可能有反流吗

有些人没有典型烧心，仍可能存在咽喉或夜间反流线索。牙医不能仅凭牙面诊断胃食管疾病，但可在可疑时建议医学评估。

六、唾液为什么是重要背景

唾液参与稀释清除酸、缓冲、形成获得性膜和再矿化。口干可能来自药物、放疗、系统性疾病、脱水或唾液腺问题。相同饮食暴露在不同唾液环境中的影响可能不同。

检查可询问口干、夜间饮水、吞咽干食困难和药物，观察唾液量与黏稠度；必要时做相应评估。不要把“喝水少”当作所有口干的解释。

案例 11：换药后磨耗进展加快

患者开始使用多种致口干可能的药物后，酸性含片也增加。时间线提示唾液和暴露共同变化，应与医生沟通药物和替代策略，不能自行停药。

七、外来摩擦造成的磨损怎样分析

刷牙、牙膏磨蚀、牙间清洁工具、咬笔、烟斗、乐器、职业粉尘或习惯性夹持都可能造成机械磨损。形态取决于物体、方向、频率和牙面软化状态。

“刷牙造成”不能只根据颈部 V 形外观判断。要问牙刷硬度、握法、用力、时间、牙膏和是否在酸暴露后立即刷。很多颈部缺损是多因素的。

案例 12：左手刷牙，右侧颈部更重

手持方向和接触角度可能使一侧承受更多摩擦，但还需看牙龈退缩、酸暴露和牙列位置。方向一致提高可能性，不完成因果证明。

案例 13：每次喝柠檬水后马上使劲刷

酸软化与机械磨损顺序紧密。预防重点应先减少酸暴露频率、避免含漱和给唾液恢复时间，再个体化调整清洁；不能简单叫患者“不要刷牙”。

八、楔状缺损和“abfraction”争议

牙颈部缺损过去常被归入 abfraction 理论，即远离载荷处因牙体弯曲和应力集中发生微破坏。实验力学能提出可能机制，但临床上很难把负荷从刷牙、酸蚀和解剖等因素中独立出来。英国循证预防工具明确指出，缺乏把 abfraction 作为独立磨耗原因的临床证据，不推荐把它当确定病因标签。

更稳妥的写法是“非龋性颈部缺损”，再记录形态、牙面、刷牙和酸史、牙龈退缩、敏感、接触和进展。形状是描述，不是机制证明。

案例 14：V 形就等于咬合应力吗

不是。锐利或圆钝边缘受组织、时间和多因素影响。若没有纵向和行为证据，不应仅凭 V 形决定咬合调磨。

案例 15：颈部缺损修了又掉，是咬合造成吗

修复失败还可能与隔湿、粘接基底、材料、病变深度、酸暴露和刷牙有关。负荷可能参与，却需系统分析，不能把每次脱落都变成调咬合指征。

九、病史该问哪些酸暴露

饮食日记至少覆盖工作日和周末，记录饮料、零食、含漱方式、运动补给和睡前习惯。医学史询问反流、嗳气、晨起酸味、慢性咳嗽、呕吐、进食障碍、妊娠和相关药物。

涉及进食障碍时要用非评判语言，关注安全和保密，由医疗与心理专业团队协作。牙科表现不能用于指责患者，也不能替代正式诊断。

案例 16：患者只说“喝无糖饮料”

无糖不等于无酸。龋风险和酸蚀风险不是同一件事。查看成分和饮用频率，比“无糖”标签更有用。

案例 17：职业品酒者不能简单停止工作

暴露与职业绑定，需要职业健康、饮用技巧、清水和唾液管理、氟化物和监测等可执行方案，而不是一句“不要碰酸”。

十、怎样记录严重度

可使用 BEWE、TWES 等系统，或至少按牙面、牙本质暴露、分布和照片记录。指数有助于筛查和随访，却会把连续形态压缩成等级。不同检查者、照明和阈值会产生差异。

评分时先培训和校准，保留口内照片、模型或扫描。TWES 强调分步识别、量化、可能病因和进展。指数不是治疗自动开关。

案例 18：总分相同，病例完全不同

甲是局限前牙快速进展且美观困扰；乙是广泛轻度、十年稳定。相同分数不代表相同活动性、机制和需求。

十一、怎样判断是否正在进展

最有说服力的是统一条件下的连续资料：规范照片、研究模型、口扫叠加和修复体时间线。患者说“最近短了”重要，但肉眼记忆易受注意影响。

叠加需使用稳定参考区域，并考虑扫描误差。单次几十微米变化可能是配准；连续多时点、一致分布和临床照片共同支持，可信度更高。

案例 19：两次照片角度不同，切缘看似少了很多

镜头高低和放大改变外观。应使用牵拉、镜头、比例尺和咬合位置尽量一致的照片，不能靠手机自拍定量。

案例 20：新出现牙本质暴露

若旧资料清楚显示原先釉质完整，新资料出现可重复形态变化，活动性证据增强。此时应回看同一期间酸、行为和健康变化。

十二、症状与严重度不一定同步

牙本质敏感、尖锐边缘、食物嵌塞、美观改变、咀嚼和发音问题都可能出现，但外形严重者也可无症状。牙髓会随缓慢磨耗形成防御性变化，牙髓坏死并非磨耗的必然结局。

患者影响往往比指数更决定处理。不要用“你磨得很严重”制造恐惧，也不要因无痛就忽视快速进展。

案例 21：敏感很重，磨耗等级却不高

牙龈退缩、近期酸暴露和新鲜牙本质开放可能造成显著敏感。症状治疗和病因控制不能只看总磨耗分数。

案例 22：牙很短，却从不敏感

长期缓慢过程可能给牙髓适应时间。是否修复仍要看功能、美观、空间、活动性和患者愿望，而非用敏感作为唯一门槛。

十三、咬合检查在磨耗分析中有什么作用

可观察磨耗面是否在最大牙尖交错或偏心运动中接近、修复体与对颌关系、是否存在重复震颤或破损。它帮助理解可能的机械路径，却不能用印记大小估计磨耗速度。

若酸已软化牙面，普通功能接触也可能加速材料丧失；反过来，强咬合活动未必在没有其他易感因素时造成同等形态。系统互动比单一“高点”更符合实际。

案例 23：磨耗面在极限前伸才吻合

这只能证明该边界位置可对合，不说明患者睡眠中一定到达那里。需要行为和纵向证据，不能据此磨掉导向。

案例 24：修复体高出周围牙面

可能是周围天然牙继续磨耗而材料相对耐磨，也可能是修复体原本形态。修复完成日期和旧模型能帮助区分。

十四、处理为什么先控制原因和监测

若活跃酸暴露和行为未控制，直接大范围修复可能让新材料也面临同样环境。共识建议先诊断、预防、咨询和监测，恢复性治疗尽可能保守，并由严重度、影响、活动性和患者意愿决定。

原因控制可能包括饮食频率调整、医学评估反流或呕吐、口干管理、温和清洁、氟化物和个体保护策略。具体方案需牙医和相关医生制定，不能照网络清单自行使用高浓度产品或停药。

案例 25：先做全冠，反流仍频繁

修复覆盖了形态，却没有消除酸暴露，还可能增加维护复杂度。先处理健康背景并评估活动性，往往更安全。

案例 26：轻度稳定磨耗要求全部做冠

如果没有疾病、进展和功能需求，大范围不可逆预备的收益可能不及风险。监测和最小干预是积极管理，不是“不管”。

十五、初学者常见错误

第一，见磨耗面就诊断睡眠磨牙。

第二，只看形状，不画全口分布。

第三，把无糖饮料当无酸。

第四，只问吃什么，不问频率和饮用方式。

第五，把所有颈部缺损叫 abfraction，并据此调磨。

第六，用一次扫描判断正在快速进展。

第七，把磨耗指数当治疗阈值。

第八，修复外形而不控制酸、口干和行为。

第九，认为无痛就无风险，或外形重就必然要重建。

案例 27：一句合格分析记录

“广泛中度牙体磨耗，上前牙腭面与下磨牙咬合面较重，多处牙本质暴露；患者过去两年每日多次啜饮酸性饮料并有夜间反流症状，自报清醒咬紧，睡眠磨牙未证实。与一年前照片比较疑有进展，需统一扫描复核。当前考虑化学与机械多因素，先完成医学/饮食和口干评估及预防，再依据活动性、敏感和功能决定修复。”

十六、龋、发育缺陷和牙折为什么要鉴别

非龋性磨耗通常没有牙菌斑致龋过程，但实际口内可同时有龋。龋损位置、表面质地、菌斑滞留、饮食糖频率和影像表现要单独评价。把酸蚀与龋混为一谈，会让预防重点错位：酸性无糖饮料可增加酸蚀风险，却未必以同样方式增加龋；含糖酸饮料则可能同时影响两者。

釉质发育不全、氟斑、遗传性釉质或牙本质异常会让牙面从萌出时就不同，并改变后续耐磨性。病史要问牙齿是否“一长出来就这样”、家族成员、乳牙表现和旧照片。局部牙折、隐裂和修复体脱落则可能突然缺一块，与慢性磨耗的时间线不同。

案例 28：孩子新萌出的牙已经有坑

如果萌出时即存在界限清楚的缺陷，不应先归因于磨牙。需要儿童牙科评估发育性缺陷、龋风险和敏感，连续记录后才能看是否叠加磨耗。

案例 29：一夜之间“磨掉一角”

牙体磨耗通常是累积过程，突然缺损更应考虑折裂、旧修复体脱落或咬硬物事件。不能因患者有磨牙史就跳过裂纹检查。

十七、修复计划为什么要先找空间与风险

磨耗牙列可能通过牙槽骨与牙齿萌出、下颌姿势和肌肉适应，部分维持原有面下部高度。牙冠短不等于垂直距离按同样数值丢失。计划恢复外形时，要分别评估修复空间、牙髓大小、牙周、剩余牙体、导向、材料厚度和患者适应。

所谓“增加垂直距离”不是根据前牙短了几毫米就直接加回几毫米。通常需诊断蜡型、可逆或临时阶段和功能随访。年轻患者牙髓腔较大，大量预备风险更高；活动性酸蚀未控制时，粘接界面和未覆盖牙面仍处于风险环境。

案例 30：前牙短 4 毫米，就把咬合抬高 4 毫米吗

不能简单等同。前牙长度变化可能伴代偿性萌出和局部形态改变，垂直关系是全口和面部问题。需看后牙空间、息止、功能、语音和可逆试验。

案例 31：只修最短的两颗牙，马上崩了

失败可能来自材料厚度不足、未控制酸、接触设计、粘接或行为。修复前应把局部牙放回全弓和病因环境，而不是只补视觉缺口。

十八、患者自己能做什么、不能做什么

患者可以记录三到七天饮食与症状、保留既往照片和修复日期、注意酸暴露方式，并按牙医建议调整清洁。不要自行用小苏打、强碱或高浓度氟产品，也不要因怀疑反流自行长期服药或停药。进食障碍、反复呕吐和口干药物问题需要医疗支持。

网上购买硬质咬合板也不是通用答案。装置可能影响牙齿、软组织和气道，且不能控制酸蚀。若需要保护装置，应先明确目标、适合性和复查计划。

案例 32：戴了网购牙套，酸蚀仍在进展

牙套只改变部分机械环境，酸性饮料仍持续浸泡牙面，装置还可能滞留液体。磨耗管理必须针对实际机制，而不是用一个产品覆盖所有问题。

常见问题

牙齿磨耗就是年龄大吗？

一定累积磨耗常见，但年轻、快速进展、症状或功能影响可能属于病理过程。要看速度与影响。

看到磨耗面能诊断磨牙症吗？

不能。磨耗是累积结果，磨牙症是肌肉活动。需要不同层级的评估。

酸蚀是不是只有喝碳酸饮料才会有？

不是。果汁、运动饮料、含酸糖果、职业暴露、反流和反复呕吐等都可能参与。

颈部楔形缺损一定由咬合造成吗？

不能这样确定。酸、刷牙摩擦、解剖和负荷可能共同作用，abfraction 作为独立病因的临床证据不足。

磨耗严重就必须做全口修复吗？

不一定。决定取决于活动性、症状、功能、美观、牙体风险和患者意愿；通常优先控制原因并采用保守策略。

小结

牙齿磨耗通常是化学与机械相互作用的累积结果。分析时先记录分布和严重度，再建立酸、唾液、清洁、功能和行为时间线，最后用连续照片、模型或扫描判断活动性。

外形可以提出机制假设，不能独自宣布病因。尤其不要把所有磨耗等同夜磨牙，也不要把所有颈部缺损归咬合应力。把“多少、哪里、是否进展、为什么”四个问题分开，才能形成可监测、可解释的计划。

参考资料

Loomans B, et al. Severe Tooth Wear: European Consensus Statement on Management Guidelines. Journal of Adhesive Dentistry. 2017;19(2):111-119. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28439579/
Wetselaar P, Lobbezoo F. The tooth wear evaluation system: a modular clinical guideline for diagnosis and management planning. Journal of Oral Rehabilitation. 2016;43(1):69-80. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26333037/
Wetselaar P, et al. Diagnosing tooth wear: TWES 2.0. Journal of Oral Rehabilitation. 2020;47(6):703-712. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7384115/
Mehta SB, et al. Tooth Wear: Best Evidence Consensus Statement. Journal of Prosthodontics. 2021;30(S1):20-25. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33350551/
UK Office for Health Improvement and Disparities. Chapter 7: Tooth wear. Delivering Better Oral Health. 2025. https://www.gov.uk/government/publications/delivering-better-oral-health-an-evidence-based-toolkit-for-prevention/chapter-7-tooth-wear

本文用于颌学基础教育，不能替代牙体牙髓、牙周、胃肠或进食障碍专业评估。出现快速牙体丧失、持续呕吐、吞咽困难、体重下降或明显疼痛时，应及时就医。