颞下颌关节的骨性结构：髁突、关节窝与关节结节

先在耳前找到关节，再进入骨性地图

把手指轻放在耳屏前方，缓慢张口，能感到皮下结构移动。这里就是颞下颌关节所在区域。它把一块可以活动的下颌骨连接到颅底左右两侧的颞骨，参与张闭口、前伸、侧向、咀嚼、吞咽和说话。

名字已经告诉了我们两端：下方是下颌骨髁突，上方是颞骨的下颌窝及其前方关节结节。两者之间并不是骨贴骨滑动，而有覆盖关节面的纤维组织、关节盘、滑液和关节囊参与。本文先把软组织暂时“半透明化”，专注骨性坐标；下一篇再把盘、囊、韧带和盘后组织放回来。

初学者最需要避免的是把关节当成门轴。它确实有旋转成分，却也会平移；左右两个关节通过同一块下颌骨连成一个系统，一侧运动会约束另一侧。认识每块骨只是第一步，空间关系才是重点。

下颌骨这一端：髁突不是一颗圆球

下颌支后上方延伸形成髁突，包括髁头与较窄的髁颈。髁头通常呈横向较长、前后较窄的椭圆或棒状，长轴并非完全左右横平，而常有一定内后向趋势。它不是球窝关节里的标准球头。

从正面或冠状面看，可分内侧极与外侧极；从矢状面看，可辨前斜面、顶部和后方轮廓。关节盘通过内外侧附着与髁突保持关系，外翼肌的部分纤维与髁颈前方区域、关节囊盘复合体相关。不同观察平面会显示髁突不同轮廓，所以一张切片里的“平”或“尖”不能代表整个三维髁头。

髁突形状有个体与左右差异

健康人髁突可以呈凸圆、较平、成角或其他轮廓，左右也未必镜像。[2] 生长期间髁突大小与形态变化明显；成年后仍可发生适应性改建。个体差异、改建和疾病性破坏需要通过皮质完整性、表面规则、骨小梁、时间变化、症状与功能综合区分。

髁突是运动部件，也是负荷传递部件

闭口、咀嚼和咬合时，肌肉产生的力经下颌骨、牙列和双侧关节共同分配。髁突表面及其覆盖组织接受压缩与剪切等复杂载荷。把髁突叫“转轴”会漏掉它在关节结节斜面下平移、与关节盘共同承载的部分。

教学情境一：左右髁突不一样大，就是一侧退变吗

影像显示右髁突比左侧稍扁、稍小。可能是正常不对称、投照与切面差异、既往生长改变、适应性改建，也可能与退行性或其他病变有关。单凭“左右不一样”不能确诊。

需要看皮质是否连续、有无侵蚀、骨赘、硬化或囊样改变，结合旧片、疼痛、关节音、运动和系统性疾病。对称不是健康的唯一形式，不对称也不是疾病的同义词。

颞骨这一端：下颌窝与关节结节连续相接

髁突上方是颞骨下颌窝，过去也常称关节窝或 glenoid fossa。它是颅底外侧的凹陷区域；其前方连续过渡到关节结节，也常称关节隆起。关节结节的后斜面参与构成重要功能性关节面，髁突—关节盘复合体在张口和平移时沿其方向向前下方移动。

窝顶很薄，不能想成主要承载的深杯底

“窝”字容易让人想象髁突坐在一个厚实杯子里，咬合力垂直顶向杯底。实际下颌窝顶部骨板可相对薄，TMJ 的功能负荷分布涉及关节结节后斜面、关节盘和整个软组织复合体。静态闭口位置也不是髁突被楔死在窝最深处。

关节结节不是挡住髁突的门槛

正常张大口时，髁突—盘复合体会向前移动到关节结节区域。结节引导平移路径，但不是把髁突困在后方的墙。有人在影像上看到张口时髁突接近或越过结节顶就直接说“脱位”，这是把单帧位置与临床不能复位的脱位混淆了。

关节结节斜度存在差异

其高度与倾斜会受个体、生长、年龄、牙列状态和测量方法影响。文献对无牙、年龄和性别等因素的关系并非所有研究一致，但总体支持明显个体差异。[3] 斜度可影响髁突—盘复合体运动的骨性路径，却不是下颌运动的唯一决定因素。

教学情境二：关节结节很陡，下颌运动就一定陡吗

骨面倾斜提供后方引导条件，但实际髁突轨迹还受关节盘、韧带、肌肉、运动任务和记录坐标影响。颌架上的“髁导斜度”更是模型参数，不能只从影像中量一个骨坡度便完全复制。

这类几何相关性适合帮助理解，不适合用一个角度预测所有运动或症状。

关节面为什么覆盖纤维组织而非典型透明软骨

TMJ 与许多长骨滑膜关节不同，其主要关节面覆盖的是致密纤维结缔组织或纤维软骨样组织，而不是典型透明软骨。[3] 这种表面适应颞下颌关节的负荷与修复环境。下面是骨皮质与骨小梁，二者会随生长、功能和疾病发生改建。

“骨性结构”因此不等于影像里那条白色皮质线就是全部关节面。真正接触与传力发生在覆盖组织、关节盘与滑液构成的环境中。CBCT 擅长显示骨，却不能直接显示正常关节盘和多数软组织细节；MRI 更适于评价盘及骨髓等软组织问题。影像选择要匹配问题，第 42 篇会专门展开。

教学情境三：CBCT 上髁突与窝之间有空隙，那里是空气吗

不是。影像中的关节间隙包含关节盘、关节软组织和滑膜腔等未被 CBCT 清楚分辨的内容。用骨面之间距离直接称为“盘厚度”也不准确，因为盘位置与形态需软组织影像和相应条件评估。

看到影像空白时，要问该成像方式能显示什么，而不是把“看不见”当作“不存在”。

两个腔、一个盘和三块相对运动的表面

关节盘位于髁突与颞骨之间，把关节分成上、下两个关节腔。下腔主要描述髁突相对盘下表面的旋转，上腔主要描述盘—髁复合体相对颞骨的平移。这是非常有用的入门模型。

但真实张口不是先完成一段绝对纯旋转，再瞬间切换为纯平移。两个成分可以重叠、连续变化，且左右关节在侧向运动中承担不同轨迹。第 20 篇会完整讨论张闭口复合运动。

此处先在骨性地图上记住：髁突不仅在窝里转，也随盘沿关节结节方向移动；关节窝不是固定旋转中心；左右髁突又被同一块下颌骨连在一起。

教学情境四：张口时髁突离开关节窝，是不是关节脱臼

正常大张口本来就包含向前平移，髁突从闭口时的窝区移动到关节结节附近。脱位通常涉及髁突越过限制后不能自行回到正常闭口位置，患者表现为无法闭口等明确临床状态。

“离开窝中心”是运动描述，“脱位”是需要临床条件的诊断。把两者混用会让正常运动被病理化。

双侧关节为什么必须一起理解

下颌骨是一块整体，左右髁突不是两扇独立门的铰链。张口时两侧通常都旋转和平移，但程度可有差异；下颌向右侧运动时，右侧髁突与左侧髁突的轨迹不同，左侧往往有较明显向前内下方移动，右侧发生以旋转为主并伴小幅平移的复杂运动。

因此，一侧关节受到限制，可能表现为下颌路径偏移，也会改变对侧运动。反过来，开口偏斜并不能单凭方向确定是哪一种关节病，因为肌肉、疼痛回避、骨骼不对称和牙齿引导也会参与。

共同的下颌骨带来约束

如果把两个髁突各自画成随意运动的点，会得到不可能的下颌形变。真实运动需要保持两髁突、牙弓与下颌体之间固定的骨性距离。运动追踪资料必须经过双侧几何协调，单侧轨迹也应放回整体下颌。

教学情境五：右侧关节痛，开口向右偏，就能确定右盘前移吗

开口向右偏可能提示右侧运动受限，但病因可以是疼痛保护、盘—髁运动异常、退变、粘连、肌肉问题或其他情况。关节盘位置不能由偏斜方向直接确定，必要时需规范临床诊断和匹配影像。

观察可写成“开口过程中向右偏移并伴右侧疼痛”，而不是跳写“右侧盘前移”。

闭口时髁突应该位于窝的哪里

这是颌学历史上争议很大的问题。早期理论曾以“最后方”“最上方”或“最上前方”等不同描述寻找理想髁突位置，术语和测量方法也不断变化。现代正中关系定义更强调可重复的上下颌参考关系和盘—髁复合体语境，不应简化成影像上髁突在窝内一个固定几何中心。

关节间隙不能直接等于髁突位置好坏

在二维片或 CBCT 矢状重建中，可测前、上、后关节间隙并推测髁突相对窝的位置。但切面选择、头位、牙齿接触、个体窝形和盘软组织都会影响。所谓“居中”也依赖计算公式，不是肉眼唯一真相。

无症状人群可以存在前后差异，有症状患者也可能影像看似居中。用单次静态骨性位置诊断 TMD、解释全部疼痛或决定不可逆咬合治疗，证据不足。

最大牙尖交错位与参考颌位不是同一参照

拍闭口影像时患者咬在最大牙尖交错位、轻接触、棉卷或咬合记录上，髁突位置可能不同。报告必须写清闭口条件。若不知道患者怎么咬，毫米级位置解释会失去基础。

教学情境六：报告写“髁突后位”，需要把下颌永久向前调整吗

不能由报告一句话直接决定。先核对成像位置、切面与测量定义，再结合主诉、病史、关节肌肉检查、运动和必要的盘软组织资料。“后位”可能只是相对某种几何中心的描述，并不是独立疾病。

任何永久改变牙齿或颌位的处理，都需要明确诊断、适应证和风险，不能为追逐影像上的居中而进行。

骨改建不等于骨关节病

关节骨会响应生长与长期机械环境发生改建。表面轻度变平、皮质增厚等可能属于适应性表现，也可能是退行性过程的一部分。区别依赖形态组合、活动性、症状和时间。

更支持退行性骨关节病的影像特征常包括皮质侵蚀、骨赘、明显硬化、囊样改变和形态破坏等，但诊断仍需按标准结合临床。研究指出成人 TMJ 骨改变并不少见，并非所有改变都是退变或有症状。[4]

年龄会改变基线

儿童和青少年髁突处于生长改建，外形与成人不同；老年人可有长期磨耗与改建。把年轻成人数据库直接套到生长患者或高龄无牙患者，可能造成误判。

无牙与咬合变化是背景，不是单因果

牙齿丧失改变咀嚼方式和负荷环境，研究讨论其与关节结节形态等的关联，但个体经历复杂。不能看到结节较平就反推“因为缺牙”，更不能承诺修复牙齿会把骨形态恢复到某个标准角度。

教学情境七：无痛患者 CBCT 偶然看到髁突轻度变平，要治疗吗

首先明确为何拍片、表现是否符合正常变异或改建、有无其他异常和既往资料。若患者没有关节主诉和功能障碍，单一轻度形态差异未必需要针对性治疗。可根据完整情况记录、解释或随访。

影像发现不等于治疗需求。治疗对象是有明确临床意义的问题，不是所有偏离教科书圆形的骨轮廓。

不同影像怎样显示骨性结构

全景片

可提供双侧髁突和颌骨总体概览，但存在放大、叠加和定位误差。适合发现明显形态异常或作为广泛牙颌检查的一部分，不适合精确比较关节间隙或细小皮质改变。

经颅等二维投照

只显示特定投影下的部分关节，叠加明显。历史上用于观察位置和运动，但三维骨评价能力有限。

CBCT

能以多平面重建显示髁突、下颌窝、关节结节的皮质和骨小梁，适合怀疑骨性改变时使用。它不能可靠显示正常关节盘，且影像范围、体素和伪影会影响细节。应基于临床需要选择，而不是把 CBCT 当常规“咬合定位仪”。[5]

MRI

擅长关节盘、盘后组织、关节积液和骨髓等软组织信息，也能显示骨轮廓，但并非评估细小骨皮质的首选。闭口与开口序列可以提供盘—髁关系和运动资料。

教学情境八：全景片上一个髁突看起来特别短

患者摆位旋转或头颈倾斜，会造成左右放大和投影不同。先检查全景片其他结构是否也不对称，结合临床；若确有外伤、明显不对称或功能问题，再选择合适影像确认。

不应在一张定位欠佳的全景片上精确量两侧髁突高度差并下结论。

一套骨性关节阅读顺序

1. 确认资料和位置：哪种影像、闭口还是开口、患者咬在哪里；
2. 看整体连续性：下颌支、髁颈、髁头、窝和结节是否完整；
3. 多平面看髁突：前后、内外与顶部轮廓，避免一切面代表三维；
4. 看皮质与骨小梁：连续、规则、侵蚀、硬化、骨赘或囊样改变；
5. 看颞骨部分：下颌窝和关节结节不能遗漏；
6. 比较左右与旧片：记录差异，但不以不对称直接诊断；
7. 回到临床问题：影像能否解释主诉，是否需要软组织资料或其他评估。

表面触诊能知道什么，不能知道什么

手指放在耳前可以感到髁突区域随张闭口移动，也可记录局部压痛、明显弹动或左右运动时相差异。这种检查简单而有用，却隔着皮肤、皮下组织、关节囊和邻近结构，不能用指尖精确判断盘的位置，也不能量出髁突在窝内前后几毫米。

经外耳道方向触诊有时能感到后方运动，但操作舒适度和解释均有限，不应把“摸起来偏后”当作影像诊断。触诊最适合回答：特定动作是否在关节区诱发患者熟悉的疼痛、运动是否大致对称、开闭过程是否有可感知事件。它不能替代规范关节检查和必要影像。

教学情境九：耳前摸到一个“跳动”，就是髁突跳出窝吗

触到的突然移动可能与盘—髁关系变化、关节弹响伴随运动、皮下结构滑动或检查者手位有关。应同步听诊或触诊声音、观察发生在开口还是闭口的哪个阶段、能否重复、是否疼痛，并记录张口轨迹。

只有在患者无法正常复位、闭口受阻等相应临床状态下，才考虑脱位等诊断。一个触觉事件不等于骨头真的“掉出来”。

关节骨性红旗不能被“咬合问题”掩盖

大多数耳前不适并不是危险骨病，但明显外伤、快速进行的面部不对称或咬合改变、持续肿胀发热、感觉异常、夜间痛伴全身症状、儿童生长突然偏斜，以及影像上侵袭性骨破坏，都需要扩大鉴别并及时转诊。感染、炎症性关节病、骨折和肿瘤等情况不能靠调磨牙齿处理。

基础颌学的价值之一，就是知道何时停止用咬合模型解释一切。骨性地图越清楚，越能看出哪些表现超出了常见功能变异。

常见误解

TMJ 是一个简单铰链。 它兼有旋转和平移，且双侧联动。

髁突是圆球，窝是深杯。 髁头横向长，窝与关节结节形成复杂表面，中间还有关节盘。

张口时髁突离开窝就是脱位。 正常大张口包含向关节结节平移。

髁突必须位于窝几何正中央。 静态间隙受定义、盘、头位和咬合条件影响，不能单独定义健康。

骨面稍平就是骨关节炎。 需区分变异、适应性改建和退行性破坏。

CBCT 可以看清关节盘。 CBCT主要显示骨，盘通常需MRI等软组织方法评价。

要点回顾

颞下颌关节的骨性两端是下颌髁突和颞骨的下颌窝—关节结节复合表面。髁突不是标准球头，窝不是厚实杯底；关节面覆盖纤维性组织，中间还有关节盘。张口时髁突—盘复合体可以从窝区向关节结节方向平移，左右关节通过一块下颌骨持续联动。

骨形态存在个体、左右、年龄和改建差异。影像上的位置与轮廓是资料，不是单独的健康标准、疼痛解释或治疗目标。读关节骨图时，先问成像与颌位条件，再看三维形态，最后回到症状、运动和软组织。

自测问题

1. 髁头的典型三维外形为什么不能称为简单圆球？
2. 下颌窝与关节结节在位置上怎样连续？
3. 为什么下颌窝不应被理解为主要承载的深杯底？
4. 正常张口时髁突为什么会离开闭口时的窝区？
5. 双侧 TMJ 为什么不能作为两个独立铰链分析？
6. “髁突居中”为什么不能单独定义关节健康？
7. 适应性骨改建和退行性破坏需结合哪些资料区分？
8. 全景片、CBCT 与 MRI 分别更适合回答什么类型的问题？

下一篇是 《关节盘、关节囊、韧带与盘后组织怎样共同工作》。骨性地图建立后，我们会把软组织逐层放回来，理解盘为何能跟随髁突运动、哪些组织负责限制，以及关节弹响为什么不能只用一张静态图解释。

参考资料

1. Standring S, ed. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd ed. Elsevier; 2020.
2. Durham J, et al. Temporomandibular disorders. Part 1: anatomy and examination/diagnosis. 2014. 全文
3. Iwanaga J, et al. Factors influencing the articular eminence of the temporomandibular joint: a review. 2021. 全文
4. Derwich M, et al. Degenerative bony changes in the temporal component of the temporomandibular joint: review of the literature. 2022. 全文
5. Larheim TA, et al. Cone-beam computed tomography for temporomandibular joint imaging. 2022. 全文
6. Bag AK, et al. Imaging of the temporomandibular joint: an update. 2014. 全文

本文用于口腔医学基础教育，不能替代具体患者的颞下颌关节、影像或口面痛诊断。文中教学情境均为复合案例。外伤后咬合改变、无法闭口、进行性张口受限、明显肿胀发热、神经异常或持续关节疼痛应及时由合适的医疗专业人员评估；不要仅凭髁突位置或骨轮廓自行进行咬合调整。